Проверьте правильность заполнения выделенных полей

Первые 6 цифр и последние 4 цифры Вашей карты
* * * * * *
Фамилия *
Фамилия *
Имя *
Имя *
Отчество
Отчество
Телефон для связи *
Телефон для связи *

Проверьте правильность заполнения выделенных полей